So Entscheiden Sie, Wer Zuerst Einen COVID-19-Impfstoff Erhalten Soll

Der medizinische Ethiker Ezekiel Emanuel erörtert einen Rahmen für die gerechte Zuteilung von COVID-19-Impfstoffen, der auf der Verhinderung vorzeitiger Todesfälle und der Abschwächung langfristiger wirtschaftlicher Auswirkungen beruht.

Wenn und wann ein sicherer und wirksamer COVID-19-Impfstoff verfügbar ist, wie kann er am fairsten verbreitet werden? In einem am Donnerstag in Science veröffentlichten Strategiebericht legten 19 Experten für öffentliche Gesundheit einen ethischen Rahmen fest, der als Fair Priority Model bezeichnet wird. Es orientiert sich an drei Prinzipien: Menschen zugute kommen und Schäden begrenzen, Ländern Priorität einräumen, die bereits durch Armut oder niedrige Lebenserwartung benachteiligt sind, und Diskriminierung vermeiden.

Der Bericht kritisiert die zuvor vorgeschlagenen Impfstoffzuteilungspläne, darunter zwei von der Weltgesundheitsorganisation vorgeschlagene: Einer von ihnen würde Impfstoffe entsprechend seiner Bevölkerungsgröße an jedes Land verteilen, und der andere würde Beschäftigten im Gesundheitswesen und Erwachsenen über 65 Jahren Vorrang einräumen oder zugrunde liegende Gesundheitszustände haben. Einige nationale Verteilungsvorschläge, wie der Entwurf eines vorläufigen Rahmens, der am Dienstag von den Nationalen Akademien der Wissenschaften, Ingenieurwissenschaften und Medizin veröffentlicht wurde, priorisieren in ähnlicher Weise Beschäftigte im Gesundheitswesen und Erwachsene mit anderen Krankheiten für die Erstzuteilung von Impfstoffen. Andere Pläne, darunter einer, der im Mai im Hastings Center Report veröffentlicht wurde, argumentieren, dass die USA rassische und sozioökonomische Unterschiede berücksichtigen sollten, wenn sie entscheiden, wer für einen Impfstoff priorisiert werden soll.

Jedes nationale Impfstoffverteilungsprogramm könnte jedoch behindert werden, wenn ein anderes Land beschließt, mehr Impfstoffe zu horten, als es benötigt. Der in Science beschriebene Rahmen zielt darauf ab, solche selbstsüchtigen nationalistischen Impulse zu verhindern. Die Autoren erkennen die Neigung der Länder an, ihre eigenen Interessen vor die anderer zu stellen, argumentieren jedoch, dass grenzüberschreitende Verantwortlichkeiten in einem globalen Gesundheitsnotfall solche Dränge ersetzen sollten. Der Rahmen befasst sich sowohl mit den unmittelbaren Auswirkungen der Pandemie - Krankheit und Tod - als auch mit ihren langfristigen Auswirkungen auf Bildung und Wirtschaft.

Das Fair-Priority-Modell umfasst drei Phasen. Die erste soll den vorzeitigen Tod reduzieren. Um die Verteilungsentscheidungen in dieser Phase zu steuern, schlagen die Autoren vor, eine Gesundheitsmetrik zu verwenden, die als standardmäßige erwartete Lebensjahre (SEYLL) bezeichnet wird und die die durch die Pandemie in jedem Land verlorenen Lebensjahre berechnet, indem vorzeitige Todesfälle mit der globalen Lebenserwartung verglichen werden. In der zweiten Phase werden andere Metriken eingeführt, um die wirtschaftlichen und sozialen Folgen des COVID-19 zu quantifizieren und zu minimieren. Und der dritte priorisiert Länder mit höheren Virusübertragungsraten und stellt gleichzeitig sicher, dass alle Länder schließlich genügend Impfstoffdosen erhalten, um die Übertragung durch die Gemeinschaft zu stoppen.

Ezekiel J. Emanuel, Vizeprovost für globale Initiativen und Vorsitzender für medizinische Ethik und Gesundheitspolitik an der Perelman School of Medicine der University of Pennsylvania, leitete die Entwicklung des Fair Priority Model. Scientific American sprach mit Emanuel über das Modell und wie es implementiert werden könnte.

[Und das bearbeitete Transkript des Interviews folgt.].

Warum ist es wichtig, einen ethischen Rahmen für die Verteilung von Impfstoffen zu haben, der den Nationalismus ersetzt?

Wir erwarten nationale Parteilichkeit, und es gibt sogar einige gute moralische Gründe für eine nationale Parteilichkeit. Aus ethischer Sicht gibt es jedoch keinen guten Grund für eine absolute Parteilichkeit, bei der ein Land jeden seiner Bürger abdeckt, bevor es international einen Impfstoff verabreicht. Es gibt einen guten ethischen Grund, keinen absoluten Impfstoff-Nationalismus zu haben. Und viele Regierungen plädieren für eine faire und gerechte Verteilung von Impfstoffen. Die Impfstoffhersteller selbst plädieren für eine weltweite Verbreitung, und wir haben auch internationale Organisationen wie COVAX [eine Zusammenarbeit, die von Gavi, der Vaccine Alliance, der Coalition for Epidemic Preparedness Innovations und der WHO gemeinsam geleitet wird], die erklärt haben, dass sie fair und fair sein wollen gerechte Verteilung. [Anmerkung des Herausgebers: Die Trump-Administration hat angekündigt, dass sie nicht an den COVAX-Bemühungen teilnehmen wird, da sie nicht mit der WHO zusammenarbeiten möchte. Diese Entscheidung könnte den Zugang der USA zu einem COVID-19-Impfstoff einschränken, wenn dieser von einem anderen Land entwickelt wird.] Das Problem ist: Es gibt fast keine Definition dessen, was "fair und gerecht" bedeutet, insbesondere in Bezug auf die Verteilung. Als Ethiker, Menschen im öffentlichen Gesundheitswesen und Politikwissenschaftler waren wir der Meinung, dass wir am besten geeignet sind, eine solche Definition zu entwerfen.

Werden Impfstoffhersteller eine faire Allokation berücksichtigen?

Sie werden vor einer Herausforderung stehen, wie der Impfstoff verteilt werden kann. Verkaufen sie es nur an den Meistbietenden? Es gibt einige Hersteller, die dazu neigen. Tragen sie einen Teil davon zu internationalen Gruppen wie COVAX bei? Wir glauben, dass zumindest einige Hersteller erkennen, wie wichtig es ist, dass es weltweit verteilt und sehr zugänglich ist. Auch hier haben sich eine Reihe von CEOs von Pharmaunternehmen für diese Strategie ausgesprochen. Sie scheinen nicht immer die Interessen der Welt im Blick zu haben, aber ich denke, in diesem Fall halten es viele der führenden Unternehmen für wichtig, die Pandemie weltweit anzugehen, nicht nur in den Ländern, in denen sie ansässig sind.

Warum sind Ihrer Meinung nach die Verteilungsvorschläge der WHO fehlerhaft?

Ein Vorschlag besteht darin, den Impfstoff allen Ländern auf der Grundlage eines Prozentsatzes ihrer Bevölkerung zu verabreichen - zuerst 3 Prozent der Bevölkerung jedes Landes, dann 20 Prozent. Dies scheint das ethische Prinzip der gleichen moralischen Sorge zu erfüllen, Menschen gleich zu behandeln und nicht aufgrund von Rasse, Geschlecht oder Religion zu diskriminieren. Das Problem, das sofort offensichtlich ist, ist, dass verschiedene Regionen der Welt unterschiedlich stark leiden. Wenn Sie internationale Hilfe leisten, geben Sie diese in der Regel an die Menschen weiter, die am meisten leiden.

Dann gibt es die Ansicht, dass wir es auf der Grundlage der am stärksten gefährdeten Personen verteilen sollten, und dies wird in der Regel als Mitarbeiter des Gesundheitswesens an vorderster Front und Personen über 65 Jahren definiert. insbesondere in Industrieländern, in denen eine angemessene PSA (persönliche Schutzausrüstung) das Risiko erheblich gesenkt hat. Noch wichtiger ist jedoch, dass der Ansatz auf reiche, gut entwickelte Länder ausgerichtet ist, da in diesen Ländern mehr Beschäftigte im Gesundheitswesen pro Kopf und auch mehr ältere Menschen beschäftigt sind.

Wie haben Sie die drei ethischen Grundlagen ausgewählt, mit denen Sie das Fair-Priority-Modell entwickelt haben?

Nun, wir haben sie nicht ausgewählt. Dies sind grundlegende ethische Werte, die auf Sokrates zurückgehen. Sie können sie in fast jedem Land der Welt sehen. Sie werden oft als überlappende oder gemeinsame Prinzipien bezeichnet. Jeder meint, Sie sollten den Schaden begrenzen und den Menschen zugute kommen, und das ist eine moralische Verpflichtung. Es wurde gut formuliert, dass wir den Benachteiligten helfen sollten. Und wir alle haben das Gefühl, dass Menschen gleich behandelt werden wollen. Wir sollten Menschen nicht diskriminieren. Wir suchten nach Prinzipien, die allgemein akzeptiert werden, unabhängig von Ihrer besonderen ethischen Sichtweise.

Wie passt die SEYLL-Metrik in diese Werte?

Wenn Sie eine Reihe ethischer Werte haben, welche Verteilungsschlussfolgerungen können Sie daraus ziehen? Wir argumentieren, dass diese Werte drei Phasen der Impfstoffverteilung nahe legen, basierend darauf, wie schwerwiegend der Schaden ist, ob er reversibel ist oder ob Sie Menschen auf andere Weise entschädigen können, wenn Sie keine Impfstoffe an sie verteilen. In dieser Analyse ist der Tod verheerend - Sie können jemanden nicht entschädigen, nachdem er gestorben ist. Es ist eindeutig irreversibel.

Unsere oberste Priorität in Phase 1 sollte die Minimierung der Zahl der Todesfälle sein, sowohl direkt durch COVID-19 als auch indirekt aufgrund der Überlastung des Gesundheitssystems. In Phase 2 wollen wir auch wirtschaftliche und soziale Verwerfungen minimieren, die schwerwiegend und verheerend sein können. Sie können lange dauern und irreversibel sein. Sie können jedoch auf andere Weise kompensiert werden, weshalb sie angegangen werden sollten.

Wir haben gefragt, welche Metriken diese Phasen am besten verkörpern, und so sind wir zu SEYLL gekommen, da dabei berücksichtigt wird, wie viele Jahre Sie im Vergleich zum Weltdurchschnitt leben und es sich um ein länderübergreifendes einheitliches Maß handelt.

Welche zukünftigen Lehren für andere globale Krisen können durch diesen Rahmen gezogen werden?

Ich denke, dieser Rahmen ist in großem Umfang auf andere Pandemien anwendbar, da er klar definiert, was die ethischen Grundwerte sind, wie wir über Schäden denken sollten, die aus einer Krise der öffentlichen Gesundheit resultieren, und welche Ziele wir zu verwirklichen versuchen sollten. Wir müssen an die Fakten einer Pandemie gebunden sein - dies ist keine Ethik, die von empirischen Daten getrennt ist. Theorie und Praxis arbeiten Hand in Hand, und die Epidemiologie wird die Hotspots bestimmen und bestimmen, wo Sie den Impfstoff zuerst verteilen.

Diese ethischen Werte sind weit gefasst, und wir müssen sie einbeziehen, wenn wir über gemeinsame Probleme wie den Klimawandel nachdenken. Eines der wichtigen Dinge, die dieser Rahmen mit dem Klimawandel teilt, ist seine Zukunftsorientierung. Wir müssen daran arbeiten, die kommenden Probleme zu lindern, nicht versuchen zu sagen, wer schuld ist, und ihnen die Verantwortung auferlegen, sie zu beheben. Es ist eine sehr wichtige Orientierung: Lassen Sie uns in die Zukunft schauen und das Problem in Zukunft lösen.

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